Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………
- psicologo abilitato alla psicoterapia
- medico abilitato alla psicoterapia
- psichiatra
- psicologo iscritto a scuola di specializzazione in psicoterapia (anno di corso ………)
- medico iscritto a scuola di specializzazione in psicoterapia o psichiatria (anno di corso ………)
nato/a a ……..………………………………………….. il …………………, residente in Via/Piazza……………………………………n. ………… città ……………….…………… Prov. ………… CAP ……………………, C.F.: ………………………………………………… P.IVA:……………………………………………..Telefono:……………………………………….
Cell.…………………………………….. E-mail ……………………………………………………,
PEC………………………………………………………… chiede di partecipare al Training di Induced After Death Communication Therapy del 27 e 28 gennaio 2024, condotto dal Dr. Claudio Lalla.
Il pagamento di € 500,00 (di € 300,00 se specializzandi in psicoterapia o psichiatria) va effettuato con bonifico bancario sul conto intestato a Claudio Lalla – IBAN: IT46G0503403204000000000164, specificando nella causale “Training di IADC-Therapy”. Allegare la copia del bonifico a questo modulo d’iscrizione compilato ed inviare a claudiolalla@gmail.com.
Data………………………… Firma del richiedente …………………………………
MANIFESTAZIONE DI CONSENSO INFORMATO
AI SENSI DELL’ART. 23 DGL 196 DEL 30 GIUGNO 2003 E DEL REGOLAMENTO (UE) 27.04.2016, n. 679 (Regolamento generale sulla protezione dei dati).
Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………………………..autorizza ai sensi della legge n°196/2003 e successive integrazioni e modifiche nonché del regolamento 27.04.2016 (Regolamento generale sulla protezione dei dati) a utilizzare i dati qui forniti, nel rispetto delle norme di sicurezza e di segretezza professionale, per le seguenti finalità: trattamento ai fini di elaborazione ed analisi, comunicazioni agli enti pubblici o privati per rispettare gli obblighi di legge; invio di materiale e comunicazioni con riguardo ad azioni formative. Il consenso qui espresso ha validità fino a contraria comunicazione scritta e firmata del sottoscritto.
Data………………………… Firma del richiedente …………………………………